Ⅰ目的：为加强基本医疗保险（公费医疗）管理，特制定本制度。

Ⅱ依据：《北京市基本医疗保险药品目录》

1 用药规定

1.1 用药范围

1.1.1 北京市辖区内的参保患者，均执行《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。

1.1.2 《药品目录》中凡注有“适”字的药品，在其规定的报销适应症范围内使用时，需在处方诊断栏中注明诊断；超出其规定的报销适应症范围的用药，视为《药品目录》外的药品，即为“自费药”，应更改处方性质为“自费处方”。

1.1.3 下列情况在用药前必须向患者本人或家属说明，住院患者需签署《住院患者自费协议书》，并存入病历备查。

1.1.3.1 病情需要使用《药品目录》外的药品，即：自费药，标识为（丙）。

1.1.3.2 使用1.1.2规定的超出报销适应症范围的药品时。

1.1.3.3 虽然药品通用名在《药品目录》内，但其药品商品名未经北京市医保中心备案认可的药品。

1.1.4 外购药品由接诊医师开具一式两份的处方，并告知参保人员在外配处方开具后3日内到定点零售药店进行调剂。外配处方应有医师签名并加盖刻有单位名称的外配药品专用章，以备核查。医疗保险办公室应做好外配处方的登记备案以及将外配处方电子数据上传至医保信息系统的相关工作。

1.1.5 使用超出药品说明书中标注的“适应症”或“用法用量”的药品时，按自费药处理。

1.2 药品处方书写要求：执行《处方管理办法》（中华人民共和国2006年第53号令）中的内容。

1.2.1 接诊医生在医生工作站开电子处方，诊断栏里选择与所开药品相适应的疾病诊断。

1.2.2 使用有医保报销适应症限制的药品时，不得有意添加该病人未患的疾病诊断，做到实事求是、按实际病情上传诊断信息，确保上传数据信息的真实性。

1.2.3 药品剂量使用法定计量单位。处方上开出的药品规格、数量，要求明确以片、粒、丸、袋、支等为单位、中药饮片以克、剂为单位（外用药除外，中西药均不得使用盒、瓶、板、大包等规格），并且注明用法、用量。

1.2.4 医师按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

1.2.5 医保处方不得开具自费药品，需使用自费药品时应更换为自费处方。

1.3 用药数量规定

1.3.1 急性疾病不超过3天量。

1.3.2 慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量。

1.3.3 对于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者，一般常用药品可用于长期处方。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。

1.3.4 出院带药原则上1周量，行动不便最多不超过2周量。

2 诊疗服务项目规定

2.1 凡使用贵重耗材的检查、治疗以及进行人工器官安装前，需与患者或家属说明医疗费用由个人部分负担，并填写部分自费协议书由患者或家属签字，放入病历备查。

2.2 新增医疗服务价格项目，包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《北京市医疗保障局关于进一步完善本市新增医疗服务价格项目申报及管理有关政策的补充通知》（京医保发〔2023〕16号）要求履行了价格备案程序的项目，或我院HIS系统标识为（丙）的诊疗项目及材料，须向患者或家属说明，并签署《自费协议书》，放入病历备查。出院不得带检查、治疗项目。

3 急诊留观

3.1 患者因病情危重，需留院观察期间所发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。

3.2 患者在急诊留观期间，不得发生院外或普通门诊费用。

3.3 对急诊留观的参保人员需提供“急诊留观证明”，注明参保人留观的原因，并标明留观起止日期、病情转归。

4 不属于医保报销范围

4.1 各种美容、非功能性整容、矫形手术等。

4.2 各种预防、保健性的诊疗项目及健康体检。

4.3 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

4.4 因本人吸毒、打架或因其他违法行为造成伤害的。

4.5 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。

4.6 因交通事故、医疗事故或其他责任事故等原因造成伤害的。因交通事故或其他责任事故造成伤害的，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人的相关文字证明的，其医疗费用可以报销，接诊医师应详细询问病因并如实记录。

4.7 患者住院期间请假外出，在外出期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付。

5 附则：本制度由医疗保险办公室负责解释，自印发之日起生效，原《球盟会qmh网页版登录基本医疗保险（公费医疗）管理制度》（京地医保字〔2016〕1号）同时废止。